BBVaccine (Spanish)
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Sexo
¿Eres hispano o latino?
¿Tienes 12 años o más?
Actualmente estamos ofreciendo vacunas COVID-19 a personas mayores de 18 años. Las edades de 12 a 17 años pueden recibir la vacuna si van acompañadas de un tutor. Si no califica, nos comunicaremos con usted cuando esté abierto para más categorías de grupos de edad y le proporcionaremos un enlace para programar su cita.

INFORMACIÓN DEL TUTOR LEGAL

Si es menor de 12 años
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PREGUNTAS DE EVALUACIÓN DE COVID-19

Marque SÍ o No para cada pregunta.
1. ¿Tiene hoy o ha tenido en algún momento en los últimos 10 días fiebre, escalofríos, tos, dificultad para respirar, dificultad para respirar, fatiga, dolores musculares o corporales, dolor de cabeza, nueva pérdida del gusto u olfato, dolor de garganta? , congestión o secreción nasal, náuseas, vómitos o diarrea?
2. ¿Ha dado positivo y / o le han diagnosticado una infección por COVID-19 en los últimos 10 días?
3. ¿Ha tenido una reacción alérgica grave (p. Ej., Necesita epinefrina o atención hospitalaria) a una dosis anterior de esta vacuna oa alguno de los componentes de esta vacuna?
4. ¿Ha recibido alguna otra vacuna en los últimos 14 días (por ejemplo, vacuna contra la influenza, etc.)?
5. ¿Ha recibido alguna terapia con anticuerpos COVID-19 en los últimos 90 días (por ejemplo, Regeneron, Bamlanivimab, plasma convaleciente COVID, etc.)?

GUÍA DE PRUEBA DE INMUNIZACIÓN PARA LA VACUNA COVID-19

Marque SÍ o No para cada pregunta.
1. ¿Lleva un Epi-pen para el tratamiento de emergencia de la anafilaxia y / o tiene alergias o reacciones a algún medicamento, alimento, vacuna o látex?
2. En el caso de las mujeres, ¿está embarazada o existe la posibilidad de que pueda quedar embarazada?
3. En el caso de las mujeres, ¿está amamantando actualmente?
4. ¿Tiene rellenos dérmicos?
5. ¿Está usted inmunodeprimido o toma algún medicamento que afecte su sistema inmunológico?
6. ¿Tiene un trastorno hemorrágico o está tomando un medicamento anticoagulante / anticoagulante?
7. ¿Ha recibido una dosis anterior de alguna vacuna COVID-19? En caso afirmativo, ¿qué vacuna del fabricante recibió?

DECLARACIONES DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

Cada declaración ha sido marcada para su conveniencia. Lea cada declaración y elimine el cheque si no le corresponde.
Your arm WILL be sore after the injection. So we recommend injecting your weaker arm.

INSURANCE

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INSURANCE (ADMINISTRATION)

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