BBVaccine (Haitian Creole)
Non
Non
Sèks
Èske ou se Panyòl oswa Latino?
Èske ou gen 12 oswa plis?
Nou ap ofri kounye a vaksen COVID-19 bay moun ki gen 18 an oswa pi gran. Laj 12-17 ka pran vaksen an lè yon gadyen akonpaye li. Si ou pa kalifye, n ap kontakte ou lè li louvri pou plis kategori laj gwoup ak bay yon lyen pou pran randevou ou.

ENFATIONMASYON SOU LEGAL GADYEN

Si poko gen 12 zan
Non
Non
Maximum upload size: 134.22MB
Maximum upload size: 134.22MB

KESYON KONVIDANSYON-19

Tanpri tcheke WI oswa Non pou chak kesyon.
1. Èske ou gen jodi a oswa èske ou te gen nenpòt ki lè nan dènye 10 jou yo yon lafyèv, frison, tous, souf kout, difikilte pou respire, fatig, doulè nan misk oswa kò, maltèt, nouvo pèt nan gou oswa pran sant, gòj fè mal , konjesyon oswa nen k ap koule, kè plen, vomisman, oswa dyare?
2. Èske ou teste pozitif pou ak / oswa yo te dyagnostike ak enfeksyon COVID-19 nan 10 dènye jou yo?
3. Eske ou te gen yon reyaksyon alèjik grav (tankou bezwen epinefrin oswa swen lopital) nan yon dòz anvan vaksen sa a oswa nan nenpòt nan engredyan vaksen sa a?
4. Èske ou te pran nenpòt lòt vaksinasyon nan 14 dènye jou yo (tankou vaksen kont grip, elatriye)?
5. Èske ou te gen nenpòt terapi antikò COVID-19 nan 90 dènye jou yo (tankou Regeneron, Bamlanivimab, COVID Plasma konvalesans, elatriye)?

IMINIZASYON KONSÈY PWOGRAM POU VAKSEN COVID-19

Tanpri tcheke WI oswa Non pou chak kesyon.
1. Èske ou pote yon Epi-plim pou tretman ijans nan anafilaksi ak / oswa ou gen alèji oswa reyaksyon a nenpòt medikaman, manje, vaksen oswa kapòt an latèks?
2. Pou fanm, èske ou ansent oswa èske gen yon chans ou ka vin ansent?
3. Pou fanm, èske w ap bay tete kounye a?
4. Èske ou gen file po?
5. Èske ou iminode oswa sou yon medikaman ki afekte sistèm iminitè ou a?
6. Èske ou gen yon maladi senyen oswa èske ou pran yon medikaman san / san?
7. Èske ou te resevwa yon dòz anvan nan nenpòt vaksen COVID-19? Si wi, ki vaksen fabrikan ou te resevwa?

KONSANTMAN Deklarasyon ki soti nan pasyan an

Chak deklarasyon yo te tcheke koupe pou konvenyans ou. Tanpri, li chak deklarasyon epi retire chèk la si li pa aplike pou ou.
Bra ou ap fè mal apre piki a. Se konsa, nou rekòmande enjekte bra pi fèb ou.

ASIRANS

Maximum upload size: 134.22MB
Maximum upload size: 134.22MB
Maximum upload size: 134.22MB

INSURANCE (ADMINISTRATION)

Address
Address
City
State/Province
Zip/Postal
Country

THIS SECTION IS TO BE COMPLETED BY ADMINISTRATION.